本文来自微信公众号“陆家嘴医药代表”，作者：邹朋、赵利建。
医疗卫生体系建设取得较大进展，但挑战仍在
我国医疗卫生体系大致经历了三个阶段：1)建国后，在政府主导投入下，卫生体系逐步建立和发展。2)改革开放后，政府角色淡化，经济激励致使医疗卫生资源得到发展，但是卫生费用攀升，同时医疗保障体系的缺位致使个人负担加重(2000年个人现金卫生支出占卫生总费用比重达60%)。3)新一轮医改后，政府角色强化，加大了对医疗卫生体系的投入，卫生资源得到进一步发展，医疗保障基本实现全民覆盖。但国内医疗卫生体系仍然面临着新的挑战，“以药养医”仍然存在，国内药品费用占卫生总费用比重远高于其它国家(2017年中、美、英、日、韩分别为36%、10%、10%、16%、21%);城乡差距依然明显;以及如何在人口老龄化加深的过程中，在控制医疗费用的过快增长的同时保障医疗服务质量等。
农村地区的医疗需求仍未得到较好的满足
农村居民可及的医疗卫生资源依然与城市地区有较大差距，2018年城市地区的每千人医师数和床位数分别是农村地区的2.4、2.1倍;城市地区人均卫生费用也是农村地区的2倍以上。农村居民的医疗保障覆盖程度不及城市地区，城镇职工的人均医保支出为3,380元，约为“城乡居民+新农合”的4.9倍;在卫生资源和医保覆盖程度较低的情况下，农村地区的医疗卫生需求也未得到较好的满足，城市高血压患者的治疗率是48%，而同期农村患者的治疗率仅有33%，有接近2/3的农村高血压患者没有接受治疗。
国内经济增长将助力医药市场持续发展
国内医疗卫生资源可及性与发达国家的差距正在逐步缩小，但是利用效率较低，国内住院患者的平均住院日高于大多数国家(2017年中、美、英分别为9.3、6.1、6.9天)。国内卫生费用投入也较发达国家有较大差距，2017年美国人均卫生费用已达到1.0万美元，而国内为560美元，日本、英国、韩国分别为4,194美元、3,848美元、2,262美元(分别是中国的7.5、6.9、4.0倍);国内卫生费用占GDP比重(6.4%)也明显低于发达国家(美、日、英、韩分别为17%、7.8%、9.6%、7.6%)。从其他国家的经验来看，随着经济的发展，卫生费用占GDP比重将会逐步提升，医药市场也将加速发展，结合国内来看，我们预计卫生费用占GDP比重每1ppt的增长将会为国内卫生总费用带来~9,000亿元的增量。
国内医药行业发展历程
政府角色的转变
1980-2002年，政府投入下降，卫生资源可及性增强，卫生费用攀升，个人负担加重。受经济改革的影响，政府的主导思想是“给政策不给钱”，扩大医院自主权，医院收支结余可以自行留存，实施“简政放权”和“多渠道办医”政策，并调整医疗服务和药品定价的规定，在经济激励下卫生资源得到快速发展。但政府补助占医院收入比重不断下降，医院需从医疗服务价格调整和药品加成中获得补偿，导致卫生费用攀升。同时部分国企经营状况恶化导致部分职工的劳保受到影响，非公有制单位工作人员没有较好的医疗保障，农村集体经济的解体使得农村合作医疗失去了经济支撑。整体卫生费用的攀升和医疗保障体系的不足导致居民个人卫生负担加重。
2003年至今，政府角色强化，医疗保障体系建立，卫生资源进一步发展。21世纪后，“看病难、看病贵”的民生问题得到大家关注，个人卫生负担加重，城乡卫生资源不平衡，2003年的SARS也使得政府注重我国公共卫生体系的建设。针对以上问题，国内开始新一轮的医疗卫生体制改革，至今，国内医疗保障基本做到了全民覆盖;政府卫生支出占比增加，个人卫生负担下降;在政府的补助下城乡基层卫生机构服务能力得到加强;药品采购实行集中招标采购;“以药养医”问题得到重视，公立医院的医疗服务收入占比提升;社会办医力量提升。但城乡差异仍然较大，“以药养医”现象仍然存在，分级诊疗尚未形成。
图表1: 我国卫生总费用结构变化
资料来源：国家统计局，卫健委，中金公司研究部
图表2: 我国卫生总费用机构间分布变化
资料来源：卫健委，中金公司研究部
图表3: 我国卫生总费用在不同机构间分布
注：内环为2012年数据，外环为2016年数据。资料来源：卫健委，中金公司研究部
图表4: 我国药品总费用结构变化
资料来源：卫健委，中金公司研究部
公立医院改革
80-90年代，政府放宽医疗服务、药品价格规定，医疗机构结余留用。改革开放后，国家行政体制开始简政放权，对医疗机构实行“定额补助、超支不补、结余留用”的财政政策，多数医疗机构开始“自主经营、自负盈亏”;同时顺应市场化改革的趋势，政府调整医疗服务和药品定价的规定，但在放开药品价格管理后，药企之间的不规范竞争导致高定价、高回扣的现象十分严重，因此政府在1996年以后重新对药价进行干预。此阶段市场化的改革措施使得医疗卫生事业快速发展，卫生机构、人员、床位等均快速增加。但由于医疗保障水平较低，医疗机构的趋利性使得个人卫生支出快速增加。
2000年后，药品加成的形成和取消，调整医疗服务价格和政府投入以破除“以药养医”。政府对公立医疗机构的补助仍保持在较低水平;2004年开始对公立医院销售药品实行顺加作价(药品加成)的方法，此后为了破除“以药养医”，2012年开始逐步取消药品加成，同时逐步调整医疗服务价格和增加财政补助作为弥补。
图表5: 我国卫生部门综合医院收入结构变化
资料来源：卫健委，中金公司研究部
医疗保障体系的发展
1978-1993年，市场化改革过程中医疗保障覆盖面和待遇水平均降低。在城镇地区，改革开放后多数企业实行“自主经营、自负盈亏”，劳保医疗不再是社会统筹，而成为了企业保障，而改革开放后部分国有企业经营状况恶化，当企业无法承担医疗费支出时就不得不降低员工的福利待遇;同时非公有制经济迅速发展，但此部分企业员工没有医疗保障制度上的设计。因此城镇人口医疗保障覆盖面变窄，待遇水平降低。在农村地区，实行包产到户，农村集体经济衰落，基于集体经济的合作医疗制度也被瓦解，20世纪80年代末参加合作医疗的行政村比例不足5%。
1994至今，三大基本医疗保险体系建立，基本实现全民医保。针对改革开放后医疗保障领域出现的问题，1994年国务院以镇江、九江探索建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。拉开了新一轮医疗保障体系建设的序幕。1998年建立覆盖城镇职工的基本医疗保险，2003年建立覆盖农村居民的新农合，2007年建立覆盖城镇地区学生、儿童、非从业居民的城镇居民基本医疗保险。2016年，为了解决流动人口的医疗保障问题，新农合和城镇居民医保逐渐合并为城乡居民医保，打破城乡界限，统一用药目录和补偿政策。
图表6: 我国三大医保收入支出变化
注：1999年及之前主要为职工大病医疗费用社会统筹，离退休人员医疗费用社会统筹;1998年开始建立城镇职工基本医保;2003年开始建立新农合;2007年开始建立城镇居民基本医保;2016年由于统计口径变化数据失真。资料来源：卫健委，人社部，中金公司研究部
图表7: 我国三大医保收入、支出、累计结余对比
注：为2018年数据，2018年仍有部分省份的新农合未与城镇居民医保合并。资料来源：卫健委，人社部，中金公司研究部
图表8: 我国三大医保覆盖率
资料来源：卫健委，人社部，中金公司研究部
制药行业的发展
1978-1997年，原料药产品进入国际市场。1978年国家医药管理总局成立，各地方也成立了医药管理局，从中央到地方的医药统一管理体系开始形成。此阶段，医药产业快速发展，传统中药行业通过扶持政策得到发展，开始生产包括滴丸、气雾剂、注射剂在内的新剂型中药。化学制药工业能规模生产的化学原料药达到1,500种，抗生素、维生素、解热镇痛类等药品已经进入国际市场。疫苗、类毒素、血制品等生物制品也陆续上市。
1998-2009年，跨国药企进入国内市场，国内仿制药迅速发展。1993年实施药品产品专利保护后，跨国药企进入中国市场，带来了新的药品生产和营销模式;也是从此开始，国内制药产业开始了新一轮投资热潮，大量企业进入制药产业，仿制国外已有药品，其中也掺杂了一些低劣的仿制药，国产仿制药“疗效差”的名声也主要在此期间形成。同时药品开始了在医院终端的推广，伴随着医疗卫生体制的弊端药品市场产生了灰色地带。
2010年至今，仿制药质量水平提升，国产创新药陆续上市。2010年前后国内药品审评积压问题严重，对此药监局实行审评审批制度改革，2015年开始实施仿制药一致性评价工作以提高国内仿制药的质量水平。同时伴随着审评审批制度改革，创新药的审批速度加快，国产企业的创新药陆续获批上市。
图表9: 我国制药产业发展历程
注：1998年进行国有企业改革，国退民进，统计的企业数量大幅下降;2001年纳入规模以上工业统计范围的起点标准从主营业务收入500万元提高到2000万元，因此企业数量减少，但是在此前后企业数量均基本保持上升的趋势。资料来源：CEIC，中国医药产业发展报告，中金公司研究部
图表10: 国内制药行业集中度与日本、全球对比
资料来源：CNKI，日本厚生劳动省，IQVIA，中金公司研究部
药品采购制度的变革
1978-1984年，国家统购统销、按级调拨。当时国内药品生产供不应求，药品流通实行国家统购统销政策，药品购销由政府全权管理和操办，整个医药商业全部由国企运行。政府建立了三级药品批发站统一进行医药采购分销。
1985-1999年，公立医院分散采购，结余自留。国家进行药品流通体制改革，打破医药流通业国家专营的局面，取消药品统购统销、按级调拨等规定，药品生产流通进入市场经济时期，公立医院药品采购采取分散采购模式，公立医院可按自己的采购计划自行采购，政府在对公立医院管理过程中实行“医疗机构差额部分结余留存”，出现了以药养医、药价虚高、不合理用药、商业贿赂等一系列问题。
2000-2008年，实行药品集中招标采购模式。为应对市场混乱、回扣问题严重、药价飙升等问题，卫生部开始在全国试行药品集中采购制度，同一地区的多个医疗机构通过药品集中招标采购组织，以招投标的形式购进所需药品，取得了较好的效果，部分试点实现了80扣。2005年向全国推广以政府为主导，以省为单位的药品集中采购模式。
2009年至今，各省以集采招标为基础探索创新。以省为单位、以政府为主导的集中采购总体思路被进一步肯定，各省在原有招标采购模式上不断探索创新，包括双信封、GPO、药交所等模式。2015年卫计委发布文件明确要坚持药品集中采购方向，根据药品不同属性分别采取集中采购、谈判采购、直接挂网、定点生产等方式，同时强调招采合一、量价挂钩。
城乡对比：农村地区的医疗需求仍未得到较好的满足
城乡卫生资源差距依然较大：虽然国内已经建立了基本完善的医疗卫生服务提供体系，但是城乡之间的差距依然明显。从执业(助理)医师、床位数来看，2018年农村地区每千人执业(助理)医师和床位数分别是1.7、4.2，而同期城市地区分别为4.0、8.8，为农村地区的2.4、2.1倍。
图表11: 城乡每千人拥有执业(助理)医师数对比
资料来源：卫健委，国家统计局，中金公司研究部
图表12: 城乡每千人拥有卫生机构床位数对比
注：床位数包含医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健院、专科疾病防治院等医疗卫生机构的床位。资料来源：卫健委，国家统计局，中金公司研究部
农村地区的医疗需求仍未得到较好的满足：农村居民医疗保障覆盖程度较低，农村患者就诊率明显低于城市，农村患者就诊单位选择也弱于城市。
图表13: 我国城乡居民医疗服务利用对比
注：医保数据为2018年数据，就诊单位选择为2013年数据。资料来源：国家医保局，卫健委，中金公司研究部
农村地区的健康产出依然较低：我国农村地区居民的人均卫生费用一直明显低于城市居民，农村居民的人均预期寿命明显低于城市。我国农村地区居民的人均卫生费用一直明显低于城市居民，农村居民的人均预期寿命明显低于城市。我国农村地区居民的人均卫生费用一直明显低于城市居民，农村居民的人均预期寿命明显低于城市。
图表14: 城乡居民人均卫生费用对比
注：2015年后统计局不在单独公布城市和农村地区的人均卫生费用。资料来源：国家统计局，卫健委，中金公司研究部
图表15: 城乡居民人均预期寿命对比
资料来源：卫健委，中金公司研究部
国际对比：差距仍在，国内经济增长将助力医药市场持续发展
我国卫生费用投入较低，药品支出占比较高：2017年我国人均卫生费用约560美元，远低于大多数的发达国家，其中美国已经达到1.0万美元，日本、英国、韩国分别为4,194美元、3,848美元、2,262美元(分别是中国的7.5、6.9、4.0倍)。但我国药品支出占卫生总费用比重处于高位，国内药品费用支出占卫生总费用比重为36.3%，而多数发达国家的药品支出占卫生总费用比重约在10-20%。
图表16: 2017年主要国家人均卫生费用对比
资料来源：OECD，中国国家统计局，中金公司研究部
图表17: 2017年主要国家卫生总费用占GDP比重对比
资料来源：OECD，中国国家统计局，中金公司研究部
图表18: 2017年主要国家药品费用占卫生总费用比重对比
注：除中国外，其它国家的药品费用支出不包含医院端的药品支出，但是即使考虑到医院端药品费用支出，这些国家的药品费用绝对额也只会有10-20%的增加;中国为医院、零售端总的药品费用，为2016年数据。资料来源：OECD，中国卫健委，中金公司研究部
图表19: 人均GDP与人均卫生费用的关系
注：根据182个国家2016年的数据绘制。资料来源：世界银行，中金公司研究部
我国与发达国家医疗卫生资源的差距在缩小，但利用效率较低：我国人均医师数和床位数与发达国家的差距正在缩小，国内CT、MRI的人均保有量排名仍较靠后，但资源利用效率较低，平均住院日高于大多数国家。
图表20: 2017年主要国家每千人医师数量对比(位)
资料来源：OECD，中国国家统计局，中金公司研究部
图表21: 2017年主要国家每千人床位数量对比(张)
注：日本和韩国有约40%的病床为长期护理和康复床位而非治疗性床位。资料来源：OECD，中金公司研究部
图表22: 2017年主要国家每百万人口CT设备数量对比(台)
资料来源：OECD，CMEF，中金公司研究部
图表23: 2017年主要国家住院患者平均住院日对比
注：日本、韩国由于有较多的长期护理和康复床位统计在内，因此数据有些偏高。资料来源：OECD，中金公司研究部
我国居民健康水平与发达国家仍有较大差距：我国人均预期寿命排名靠后，2017年我国人均预期寿命约77岁，低于大多数的发达国家，同期美国、英国、日本、韩国的人均预期寿命分别为79、81、84、83岁。我国癌症五年生存率较低，2010-2014年我国直肠癌的五年生存率约为57%，同期美国、英国、日本、韩国分别为64%、63%、65%、71%。
图表24: 2017年主要国家人均预期寿命对比
资料来源：OECD，中国国家统计局，中金公司研究部
图表25: 2010-2014年主要国家直肠癌患者五年生存率对比
资料来源：OECD，中金公司研究部
图表26: 2010-2014年主要国家女性乳腺癌患者五年生存率对比
