医保谈判一年一谈判已逐渐常态化，从过往的医保谈判来看，每一轮的医保谈判压价现象愈发明显，降价幅度丝毫不亚于带量采购，到目前为止，共进行了4次(2016-2019年)国家医保谈判，价格均被腰斩，降价幅度分别为59%、44%、56.7%和60.7%。在大幅降价的预期下，加上今年的医保谈判涉及PD-1单抗，且多家申报，因此本次医保谈判可谓是赚足了市场眼球。
据医药经理人报道，12月16日的医保谈判，默沙东和BMS的K药、O药不容乐观，君实的特瑞普利单抗和百济神州的替雷利珠单抗不确定。
而恒瑞较为明确，卡瑞利珠单抗(200mg)从每支19800元降至3000元左右，不计算慈善赠药，降幅或超80%，以换得4个获批适应症全部进入医保。包括霍奇金淋巴瘤(3线)、肝细胞癌(2线)、非鳞状非小细胞肺癌(1线联合)、食管鳞癌(2线)4个适应症。算上慈善赠药，每年治疗费用从11.88万降至约5万元(医保报销前)，这也意味着通过医保报销(按照70%的报销比例)后，患者实际支付的年治疗费用降至1.5万元左右，大大低于信达生物信迪利单抗医保后的2.9万元。
在此次医保谈判前，市场对PD-1医保谈判普遍较为悲观，而恒瑞这一降幅略好于市场预期，受此因素的影响，今日恒瑞股价高开5%，盘中一度拉涨停，股价创下历史新高。在恒瑞股价强劲的带动下，创新药企股价纷纷异动，三生制药(01530)、中国生物制药(01177)、贝达药业(300558)等股价均大涨。
PD-1大幅降价只是me too类创新药降价的前兆
PD-1/PD-L1是最近几年全球瞩目的肿瘤免疫疗法创新药。
我国在PD-1/PD-L1领域目前处于全球领先水平。根据医药魔方数据，目前全球已上市10款产品(6个PD-1，4个PD-L1)，其中4款为我国企业研发，进度全球领先。
创新药全球领先的背后，不仅是中国医药研发水平的提升，更多的是政策指引。
2015年起，随着医改的加速，仿制药的等创新性不足的产品陆续被集采打压，这些产品的市场空间被大大压缩。节约下来的资金，节约下来的医保基金，将大大增加对创新药、创新器械的支付，提高这些产品的可及性。
创新药密集上市的同时，医保资金也为创新药支付准备了更多的空间，过去创新药自获批到纳入医保平均至少要经历4-5年时间，制约创新药放量。2016年以来的医保谈判，大大加快了创新药纳入医保的速度，在医保政策的支持下，国内创新药消费能力将得到极大提升，创新药物将在医保支付中占据更大的份额，而真正具备创新性、能够解决临床需求的产品有望脱颖而出。
但是，深究起来，目前上市的创新药绝大多数都是me too类创新药，靶点相同，适应症和疗效都基本相同，只是结构有所不同，据统计，我国创新药的临床成功率超过90%，而全球创新药的成功率普遍在10%以内。
纵观国际市场，绝大多数创新药并没有那么多me too类竞争对手，主要是因为大药企拥有全球临床团队和销售网络，可以快速将并购/自研出的创新药向全球销售。而中国创新药出了发展的晚以外，医保局还要在医保基金远期短缺态势下扩大医保覆盖范围，因此放开了大量me too类创新药企的创新药临床申请。通过市场竞争和医保局强大的议价能力，压缩me too类创新药价格，实现在有限医保基金的情况下覆盖范围最大化。
以PD-1/PD-L1为例，目前国内上市的，基本上也都是me too类创新药。据统计，目前最少有24家企业在进行PD-1/PD-L1的临床临床试验，涉及适应症超百个(含相同适应症)。也是因为引入了强大的市场竞争，PD-1/PD-L1才有了今天医保谈判大幅降价的可能性。
由于药企意识到竞争的激烈程度，后期单药临床试验数量增速放缓并开始下降，而联合治疗保持持续增长趋势。2019年PD-1/PD-L1联合治疗临床试验数量是单药临床试验的3倍之多，联合治疗由于协同效应带来的更好疗效，成为PD1/PD-L1研发重心。
据统计，截至2019年9月，全球共有2975项涉及PD-1/PD-L1单抗的临床试验在进行之中，与2017年相比增加1473项。其中帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和度伐利尤单抗分别有873项、807项和323项试验，占比分别为29%、27%和11%。
其中，有76%的临床试验为PD-1/PD-L1单抗与其他肿瘤疗法联合治疗，包括与其他肿瘤免疫疗法、靶向药、化疗或放射疗法等联用，最常见的为化疗(235项新试验)、CTLA-4抗体(186项新试验)、靶向VEGF药物(114项新试验)。目前共有涉及295个靶点的药物在于PD-1/L1单抗进行联合用药临床试验，与2017年相比增加136个。联合用药治疗正在成为PD-1/PD-L1单抗的重要临床研究策略。主要联合治疗方案包括PD-1/PD-L1+免疫疗法(CTLA4、LAG3、OX40)、PD-1/PD-L1+化疗、PD1/PD-L1+大分子/小分子靶向药(EGFR、PARP、BTK、VEGFRs)。
此外，PD-1/PD-L1的目标适应症逐步差异化，从最早的扎堆肺癌、肝癌、淋巴癌等大瘤种，慢慢扩展到尿道上皮癌、头颈鳞癌等适应症。
通过PD-1/PD-L1的例子不难发现，PD-1/PD-L1降价只是一个开始，me too类创新药势必大幅降价。也因此国内企业的研发类型也从原来的的模仿/改进(me too/me better)转变为快速跟进(fast follow)并追求first in class。
医保控费下，重视first in class及商业化能力
first in clas(药物新靶点原创药物)一直是当前克服或改善各类疾病的主要手段。这类药物从新机制和新化学实体入手实现对疾病的治疗，一旦获批，往往在市场上占有80%上的销售额而成为“重磅炸弹”，因此成为国际各大医药公司和制药机构主要竞争的领域。尽管收益颇丰，但first in class也面临着研发难度大、时间长、风险高。
成功的创新药企需要从未被满足的临床需求出发，不断学习行业最新的知识，把握新的研发方向。头部企业和创新型Biotech逐步进行海外申报，中国籍的“突破性疗法”数量逐步增加。从在ASCO、ESMO、AACR等国际学术会议上展示临床数据，到在海外开展临床试验，国内创新药企正一步步走向全球市场。百济神州的泽布替尼2019年11月获得FDA批准，拉开了中国企业自主研发的抗癌新药在欧美市场获批的序幕，恒瑞医药、君实生物、信达生物、正大天晴等药企陆续在海外开展临床。2019年以来，已有6个国产创新药先后获得FDA“突破性疗法”认定，而“突破性疗法”适用于初步临床证据显示出显著优于现有疗法、治疗严重或危及生命的疾病的药品，这表明国产创新药的疗效和质量正一步步获得FDA认可，为创新药出海、走向国际化增添了信心。
在医保控费的大背景下，投资者除了关注药企的研发能力以外，还要重视药企的商业化能力。如恒瑞医药，尽管公司的PD-1上市时间比信达生物晚，但凭借着强大的销售团队，在没有进医保的情况下，上半年卡瑞丽珠单抗销售额超过20亿元，远大于进医保的信迪利单抗。
由此可见，在医保控费的大背景下，me too类创新药会越来越趋近于仿制药。因此投资者应将重点放在创新能力强的企业上，尤其是first in class以及销售能力强的创新药企上。
